Абсцес Підшлункова
* Дра. Магдолена Астете
Абсцес підшлункової залози - рідкісне, але дуже летальне місцеве ускладнення важкого епізоду панкреатиту. Він проявляється пізно і характеризується високою температурою, наростаючим болем у животі, лейкоцитозом та відчутною масою у 1/3 пацієнтів. Методи; Діагностика за допомогою візуалізації дозволяє виявити ураження, але єдиний спосіб визначити наявність інфекції - це; шляхом аналізу виділень, отриманих черезшкірною аспірацією або хірургічним втручанням. Задіяні мікроби - це ті, що належать до кишкової флори, особливо коліформи. Єдиним ефективним методом лікування є дренаж, будь то черезшкірний чи хірургічний, що супроводжується хорошим покриттям антибіотиками.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Абсцес підшлункової залози, гострий панкреатит.
Абсцес підшлункової залози - рідкісне місцеве ускладнення гострого важкого панкреатиту з високою смертністю. Його пізній прояв включає: високу температуру, біль у півмісяці живота, лейкоцитоз і очевидну масу у третини пацієнтів. Діагностика за допомогою тестів зображень може виявити це ураження, але єдиним методом визначення наявності інфекції є дослідження рідини, отриманої шляхом керованої черезшкірної аспірації або хірургічного втручання. Мікроби, що беруть участь, належать до кишкової флори, особливо до соскоподібних форм. Найефективніше лікування - дренування хірургічним шляхом або черезшкірним методом, що супроводжується антибіотиком широкого спектру дії.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Абсцес підшлункової залози, гострий панкреатит.
Абсцес підшлункової залози вважається рідкісним ускладненням, яке виникає під час пізньої еволюції гострого або хронічного панкреатиту, після операції або посттравматичного захворювання.
Абсцес розвивається як наслідок зараження некротизованої тканини підшлункової залози в більшості випадків. Це трапляється у 3-4% гострого панкреатиту і є найсерйознішим ускладненням із смертністю 40%. (1)
Панкреатит вважається прелюдією до абсцесу підшлункової залози. Ці пацієнти зазвичай реагували на лікування панкреатиту до появи ознак; Унікальний сепсис у міру прояву абсцесу. (два)
Під час панкреатиту менший сальник заповнюється секретами підшлункової залози, фрагментами тканин, некротичними та транссудатами, що забезпечує родюче середовище для подальшого зараження. Тоді септичний процес може поширитися на субфренічні простори, особливо з лівого боку. (3)
Більшість абсцесів відбувається внаслідок прогресуючого розрідження панкреонекрозу та перипанкреатичної тканини, але деякі виникають внаслідок зараження перипанкреатичних рідин або зборів в інших місцях порожнини очеревини. (4) Також включає абсцеси, виявлені після хірургічної дебридації, а також після недостатнього дренування панкреонекрозу.
Абсцесом підшлункової залози вважається будь-який добре локалізований збір гною, розташований у підшлунковій або перипанкреатичній області (1).
Деякі автори використовують терміни інфікований некроз та абсцес взаємозамінно, однак більшість радить проводити диференціацію, називаючи абсцес, гнійним (гнійним) набором, відмінним від некротичних ділянок підшлункової та перипанкреатичної залози, які можуть врешті заразитися і еволюцію яких можна встановити лише шляхом вивчення матеріалу отримані аспірацією або під час хірургічного втручання (5). Неінфікований некроз деякі автори також називають флегмоною.
Абсцес виникає внаслідок інфікування збору рідини підшлункової або перипанкреатичної залози (псевдокіста) або некрозу підшлункової залози, включаючи флегмону (9), остання визначається іншими як маса тканин підшлункової або навколошлункової залози з ділянками некрозу та рідких зборів ( 5).
Форма презентації
Абсцес підшлункової залози, як правило, є дуже серйозним місцевим ускладненням, яке виникає після важкого епізоду панкреатиту. Зокрема, пацієнти з післяопераційним панкреатитом мають високий ризик розвитку абсцесів підшлункової залози. (3)
Частота утворення абсцесів коливається в межах 3 - 22% (6), залежно від популяції пацієнтів.
У більшості пацієнтів спостерігається через 2 - 4 тижні після появи симптомів, погіршення загального стану, висока температура, біль, відчутна маса та лейкоцитоз (1) (6). Пізня смерть, як правило, є наслідком сепсису.
У вісімдесяти п’яти відсотків пацієнтів температура лихоманки перевищує 38 ° C, у 80% посилюється біль, у 33% - пальпується ураження, і майже в 100% випадків спостерігається лейкоцитоз понад 10000 клітин/мм3 (5) . Пацієнти виглядають токсичними, з тахікардією, ознобом та гіпотонією. Однак ці висновки також можна побачити в епізоді важкого панкреатиту без інфекції, тому вони не завжди надійні, і для встановлення точного діагнозу необхідно вдатися до інших методів.
Абсцеси розташовуються не тільки в підшлунковій або навколопанкреатичній області, але вони можуть розвиватися в будь-якій точці черевної порожнини і навіть в малому тазу, тому, коли діагноз є підозрілим, слід проводити візуалізацію живота та живота.
Наявність абсцесу підшлункової залози, що залишився до його вільного розвитку, швидко переростає в сепсис із високим рівнем смертності близько 100%, отже, точна та своєчасна діагностика на початку картини має особливе значення.
Гематологічні дослідження не є великою діагностичною допомогою, оскільки вони дуже неспецифічні. Практично у всіх випадках спостерігається лейкоцитоз, що перевищує 10000 клітин/мм3, із помітним зсувом вліво. Посіви крові не завжди позитивні, і якщо вони є, вони не є специфічними для місця зараження. Рівні амілази в сироватці часто не підвищуються після початкового зниження, вони, як правило, залишаються і навіть продовжують знижуватися. Інші біохімічні тести, такі як сироваткова рибонуклеаза, фосфоліпаза А2, С-реактивний білок, альфа1 антитрипсин або альфа2 макроглобулін, не надали більше інформації, яка вирішально сприяє діагностиці.
Діагностичні методи візуалізації відіграють дуже важливу роль у діагностиці цієї патології, оскільки вони не тільки виявляють вогнище ураження, вказуючи характеристики місця, розміру та взаємозв'язку з іншими органами, але і шляхом безпосереднього спостереження дозволяють здійснити спрямоване черезшкірне прагнення до задокументувати наявність інфекції ПА.
Візуалізаційні дослідження, такі як УЗД (США), комп’ютерна томографія CrQ та магнітно-резонансна томографія (МРТ), мають велике діагностичне значення завдяки їх значному прогресу та успішності, проте переваги та недоліки кожного з них не визначені повністю. І мої дослідження все ще потрібні; порівняльні тести, щоб оцінити, який із цих методів є більш ефективним (9).
Комп’ютерна томографія - це діагностична процедура, яка застосовувалася найбільше і продовжує застосовуватися, зумівши покращити захворюваність та смертність пацієнтів з абсцесом підшлункової залози, дозволивши ранню діагностику та показавши анатомічні деталі, що оптимізують хірургічне лікування.
КТ показує абсцес як збір рідини низької щільності і може виявити набряк підшлункової залози, рідину в підшлунковій залозі або бульбашки газу в панкреатичному руслі (9). Наявність газу в підшлунковій та/або перипанкреатичній області у пацієнта з гострим некротизуючим панкреатитом слід розглядати як свідчення абсцесу, доки не доведено протилежне (6).
КТ із швидким болюсним введенням контрасту є загальновизнаним, оскільки надає інформацію з урахуванням обсягу некротичної тканини, яка виглядає як гіпоперфузійні ділянки (2).
Важливо пам’ятати про наявність підгострих некротичних колекцій, у цих випадках магнітно-резонансна томографія перевершує КТ та УЗД, оскільки має чутливість та специфічність, що межує на 100% (10). Однак жодна з цих процедур не допомагає нам відрізнити абсцес від неінфікованого збору рідини або ділянки старої кровотечі, тому при підозрі на абсцес слід провести черезшкірну аспірацію тонкої голки під контролем УЗД або томографії. зразок до мазка, грам та культури в аеробних та анаеробних середовищах (6), що дозволить ранню діагностику.
Ускладнення; після аспірації рідкісні (6%) і включають: крововиливи, суперинфекцію раніше стерильних колекцій та важкий некротизуючий панкреатит.
За даними Армстронга (11), бактеріологія абсцесу підшлункової залози дуже подібна до бактеріології при абсцесі підшлункової залози. Переважають коліформи, такі як E.coli та Klebsiella становлять від 35% до 50%. Псевдомонада 8-10% випадків. У такому ж відсотку виділяють ентерококи та інші стрептококові види. Виділення анаеробів відбувається рідко, а частота негативних культур є відносно низькою (2-10%). З іншого боку, існує висока частота виникнення полімікробної інфекції (30-55%), що свідчить про те, що заражена жовч, а не гематогенний шлях, є причиною посіву бактерій у підшлунковій залозі.
Інші дослідження (12,8) вказують на те, що кишкова паличка присутня в 51% випадків, ентерококи - у 19%, види Proteus, Klebsiella та Pseudomonas - по 10% для кожного з них, стафілококи - у 18%, Streptococcus fecalis - у 7% та Бактероїди у 6%. Вважається, що ці бактерії надходять з товстої кишки, просочуючись через кишкову стінку, яка є більш проникною через сусідній запальний процес, з подальшим місцевим поширенням через лімфатичні (а не кровоносні судини) до некротизованих тканин. Механізм запуску цієї бактеріальної міграції невідомий.
Оскільки більшість смертей у пізній фазі гострого панкреатиту зумовлені утворенням абсцесу, діагностика та лікування повинні бути агресивними (13). Після уточнення діагнозу абсцесу лікування, крім широкого покриття антибіотиками та ефективного лікування супутніх ускладнень (кровотеча, ниркова та печінкова недостатність тощо), має бути спрямоване на дренування абсцесу або через зовнішній дренаж. або хірургічне оброблення з видаленням гнійного матеріалу та побудовою належного дренажу.
Є кілька; дослідження, які показують переваги та показання кожного з цих методів. Група авторів; погодитись, що найбільш підходящим методом лікування є хірургічне оброблення з хорошою системою заднього дренажу, і що зовнішнє дренування має бути зарезервоване для пацієнтів у важкому стані або до остаточного хірургічного лікування (12,14,15). Однак в даний час більшість авторів пропонують в якості початкового лікування абсцесу підшлункової залози встановлення черезшкірного дренажного катетера, яке ефективно приблизно в 50% (4). У решти пацієнтів буде проведено адекватне хірургічне лікування з ранньою операцією, якщо існує септичний стан (16-18).
Внутрішнє дренування не показано при лікуванні абсцесу (7), його слід робити лише у випадку неускладненої псевдокісти підшлункової залози.
Профілактична цінність антибіотиків невизначена: у 2 недавніх дослідженнях (3) іміпенему, офлоксацину та метронідазолу спостерігався високий рівень цих препаратів у крові тканини підшлункової залози, що відбилось на очевидному клінічному поліпшенні та не дуже значному поліпшенні Порівняно із середніми показниками виживання, проте для визначення реальної ролі профілактичної антибіотикотерапії потрібно буде провести додаткові дослідження.
* Помічник лікаря з гастроентерології в лікарні архієпископа Лоайзи.