На розвиток поведінки дітей впливають екологічні, освітні та біолого-генетичні фактори. Щоб зрозуміти поведінку дитини, нам потрібно взяти до уваги її вік, історію життя та соціально-демографічну ситуацію, і якщо вона суттєво і назавжди відхиляється від того, що очікується від неї, що спричиняє функціональні порушення у її повсякденному житті, ми може говорити про поведінкові розлади чи навіть.
У своїй роботі я маю справу з двома дитячими психічними розладами, походження яких може бути пов’язане насамперед з генетично обумовленою особливістю розвитку центральної нервової системи. Отже, на сьогоднішній день ми знаємо, що гіперкінетичний розлад та синдром Ті-Туретта є одними з нервово-психічних розладів. При розвитку та спонтанному перебігу зазначених захворювань біологічно-генетичні фактори є визначальними, психологічні фактори навколишнього середовища надають модулюючу дію. Хвороби, які набагато частіше діагностуються у хлопчиків, є кумулятивними в деяких сім'ях, хоча у найближчих родичів симптоми часто спостерігаються лише в субклінічній формі. Також характерно, що симптоми демонструють типову зміну віку, починаються в дитинстві або дитинстві і значно зменшуються або навіть зникають з настанням підліткового віку. Хоча при гіперкінетичному розладі картина симптомів має тенденцію змінюватися з віком, перебіг синдрому Тік-Туретта коливається, і крім несподіваних змін симптомів, може спостерігатися значне спонтанне погіршення або поліпшення. Спільна поява двох захворювань є загальним явищем, обидва з яких можуть, як правило, супроводжуватися іншими психічними розладами в дитячому віці.
Опис клінічних проявів двох захворювань супроводжується у другій частині поданням загальних діагностичних питань та терапевтичних варіантів.
КЛІНІЧНИЙ ЗНАЧ ХВОРОБ
Гіперкінетичний розлад (HKZ)
На практиці ми найчастіше стикаємося з проблемою гіперкінетичної дитини, перший медичний опис якої датується 19 століттям. Порушення поведінки із надмірною увагою та надмірною рухливістю раніше називали мінімальною мозковою дисфункцією (МЦД) або дитячим психоорганічним синдромом (ПОС), але ці терміни сьогодні вже не використовуються.
Симптоми гіперкінетичного розладу можуть бути частково зумовлені недостатністю уваги, неадекватністю та частково моторним неспокоєм та імпульсивністю. Діагноз можна поставити, якщо ці симптоми набагато важчі, ніж те, що можна вважати прийнятним залежно від віку або рівня розвитку дитини, і вони також з’являються в різних ситуаціях: не тільки вдома, але і в дитячому садку чи школі. Зазвичай симптоми зберігаються з раннього віку, але спричиняють значні труднощі з адаптацією у повсякденному житті дитини найпізніше до семи років. Складність постановки діагнозу полягає в тому, що насправді це розлад у широкому вимірі поведінки, який нам потрібно помістити в нозологічні системи з категоричним підходом. Діагностиці допомагає перегляд DSM-IV (Діагностично-статистичний посібник психічних розладів IV), який вимагає діагностики щонайменше 6 із 18 симптомів неуважності та гіперактивності, які суттєво заважають адаптації та функціональним порушенням. у кількох ситуаціях (табл. 1).
DSM-IV. згідно з трьома формами СДУГ (розлад гіперактивності з дефіцитом уваги). Найбільш поширеною є змішана форма, що має принаймні 6-6 симптомів в обох групах. Якщо діагностичному умові відповідає лише один із симптомів однієї групи, тоді розглядається чиста гіперактивність або чистий дефіцит уваги.
Внутрішньолікарняна система BNO-10 вимагає співіснування симптомів активності та дефіциту уваги для діагностики гіперкінетичного розладу наступним чином:
- F90.0 Порушення діяльності та уваги, що демонструють усі характерні симптоми захворювання (принаймні 6-6 із 9-9 симптомів).
- F90.1 Гіперкінетичний розлад поведінки, який враховується, якщо крім симптомів розладу існують також діагностичні критерії розладу поведінки.
- F90.8 Можуть бути показані інші та неуточнені (F90.9) гіперкінетичні розлади.
Дані про частоту захворювання значною мірою залежать від використовуваних діагностичних категорій, характеру досліджуваної сукупності, джерела інформації та методу тестування. DSM - IV. Згідно з критеріями BNO, розлад можна виявити у 1-3% педіатричного населення, що значно частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток (приблизно 6: 1).
Ми припускаємо роль декількох факторів в етіології HKZ. Генетичний фактор в першу чергу пов'язаний з молекулярно-генетичними дослідженнями поліморфізму гена дофаміну, що підтверджується сімейними та близнюковими дослідженнями, а також дослідженнями щодо усиновлення. Деякі автори ставлять генетичний ефект вище 80%. Набуті біологічні фактори також можуть сприяти розвитку захворювання (передчасні пологи, вживання алкоголю чи наркотиків у матері, вік молодої матері тощо). Психосоціальні фактори (наприклад, нестабільність сім’ї, психічні захворювання батьків, економічна діяльність, невдачі в освіті) змінюють перебіг захворювання. Звичайно, ці два останні фактори самі по собі не залежать від генетичної схильності, оскільки на розвиток батьківського середовища також впливають ті самі фактори.
Перші симптоми розладу можуть проявлятися рано, навіть на першому році життя, але його неможливо безпечно діагностувати у віці до півтора років. Значна частина дітей, які згодом були класифіковані як явно гіперкінетичні, були "важкими" немовлятами (плачучими, неспокійними, дратівливими, поганим сплячим). У віці двох-трьох років для дітей здебільшого характерна гіперактивність, їх не можна залишати наодинці на хвилину, бо вони не слухають батьківських вказівок, їм постійно загрожує небезпека, їм важко спати і їсти, а також тренування в туалеті чинить опір опору.
Надмірна рухливість та непокірність зберігаються у дошкільних установах. Цим дітям важко порозумітися з однолітками в громаді, фізичні чи словесні агресивні прояви, поширені спалахи гніву, вони не в змозі співпрацювати в спільних іграх. У дошкільних закладах великих груп стає очевидним, що діти не можуть брати участь у дошкільних заходах, вони не терплять більш структурованих ситуацій, їх увага відволікається, вони відмовляються від ситуацій, пов’язаних з виконанням. На іспитах перед закінченням школи вони зазвичай поводяться неспокійно, виявляється, що вони ще недостатньо зрілі, хоча їх інтелектуальний розвиток зробив би їх придатними для навчання в школі.
На початку школи діагноз зазвичай можна поставити з великою впевненістю: вони не можуть пройти уроки, у ситуації структурованого завдання їх гіперактивність зростає, вони заважають навчати, вони неуважні, їхні показники відстають від своїх здібностей. Ці труднощі супроводжують шкільний вік, незладність, відсутність самоконтролю, дезорганізація зберігаються протягом усього періоду, їм важко ладнати зі своїми однолітками, а поведінкові проблеми вдома посилюються. Захворювання часто пов’язане з певними труднощами у навчанні, які можуть призвести до низки невдач у школі. Шкільні, соціальні та сімейні невдачі мають негативний вплив, який вони намагаються компенсувати клоунадою, перебільшенням, а пізніше необдуманістю, але це ще більше погіршує їхні стосунки, результати роботи в школі та стосунки з дорослими.
Гіперактивність може зменшуватися в підлітковому віці, але розсіювання, відсутність уваги залишається.
В результаті свого негативного образу себе вони легко потрапляють у девіантну компанію, де принаймні почуваються прийнятими. До молодого зрілого віку симптоми продовжують полегшувати або взагалі зникати, але через недоліки школи та соціалізації, спричинені з дитинства, їхні труднощі в житті стають на перший план: їхні перспективи подальшого навчання та працевлаштування значно звужуються. До дорослого віку чіткі симптоми синдрому гіперактивності залишатимуться в деяких випадках, інша група пацієнтів стане абсолютно безсимптомною і зможе впоратися з (вторинними) труднощами, спричиненими з дитинства. Прогноз погіршують помітні і часто вторинні поведінкові та емоційні розлади, а також поява девіантної поведінки в підлітковому віці. Несприятливе сімейне та соціальне середовище може обмежити можливість компенсації.
ТИЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ, СИНДРОМ ТУРЕТУ GILLES DE LA (TS)
У XIX ст. Жорж Жиль де ла Туретт, французький невролог, який жив у 19 столітті, вперше описав цей стан, раніше відомий як рідкісний нервово-психічний стан. Сучасні діагностичні системи включають діагностику транзиторного тикового захворювання, хронічного моторного або голосового тикового захворювання та комбінованого моторного та вокального тикового захворювання, останнє з яких називають синдромом Туретта. Перехідна хвороба тику - яка пов’язана з появою рухового або голосового тику, але проходить протягом року - часто спостерігається на початку шкільного віку (особливо у хлопчиків), але сама по собі не має клінічного значення. При хронічному або комбінованому (руховому та голосовому) тиковому захворюванні симптоми, пов’язані з простим або складним рухом тику чи звуку, в деяких випадках негарних слів або вказівки на них, зберігаються більше року. У більшості випадків це вже є серйозним тягарем для дитини та її сім'ї і може стати особливо руйнівним фактором у школі чи в дитячій спільноті, перешкоджаючи стосункам дитини та, можливо, навчанню.
. Наявність множинного моторного тику (ривка) і принаймні одного голосового тику;
b. Перші симптоми з’являються до 18 років;
c. Симптоми зберігаються більше року;
d. Під час перебігу хвороби тики змінюються у типі, частоті, кількості, розташуванні, формі та тяжкості; e. Виключення інших захворювань.
Тик - це, в основному, мимовільний рух, який дитина може певною мірою і тимчасово придушити волею, але стримувати його для нього незручно і напружено. Появі тику передує відчуття компульсивного потягу, яке полегшується лише правильним рухом або звуком. Якщо ви стримуєте його, потяг дуже посилюється і проявляється у вигляді відчуття, яке важко сформулювати, але особливо незручне. У ситуації сильної концентрації уваги або мотивації тик може значно знизитися, наприклад, у шкільній акторській майстерності чи поезії. Характерна помітна мінливість форми, анатомічного розташування та інтенсивності, частоти та інтенсивності тику. Хвороба має хвилеподібний перебіг: іноді вона зникає місяцями, а потім з’являється в іншій формі, несподівано.
ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ
Супутня хвороба та проблеми супутніх психічних розладів
Симптоми обсесивно-компульсивного розладу найчастіше зустрічаються у пацієнтів із синдромом Туретта. Найпоширеніші примусові дії пов’язані із систематизмом, упорядкуванням та контролем і, як правило, проявляються у прагненні до якоїсь досконалості. Потяг до того, що щось має стояти саме так (явище “в самий раз”) або що щось повинно виконуватися ідеально, описувати, торкатися, часто може перетворитися на церемонію, яка триває довгі хвилини. У таких випадках закінчення школи чи домашнє завдання також є складним і тривалим. Тик, до речі, є дуже поширеним побічним ефектом обсесивно-компульсивного розладу у дітей, який починається до десяти років. У деяких випадках лише детальний анамнез показує, що у дитини є труднощі у всіх трьох сферах: окрім гіперкінетичного розладу, синдром тику та компульсивні симптоми та обряди разом викликають повсякденні функціональні труднощі.
Розлади поведінки також часто зустрічаються, особливо у дітей з гіперкінетикою. Так звані вторинна зміна поведінки, оскільки проблемна дитина часто виключається громадою, і часто бракує прийняття. За відсутності задоволення особливих освітніх потреб дитині стає все важче адаптуватися до свого оточення, дорослі та діти навколо неї більш роздратовані, більш ворожі, і дитина часто змушена пробувати нові та нові школи та громади. Все це також може спричинити значний недолік соціалізації. Також часто зустрічаються симптоми депресії, порушення сну та тривожні розлади.
МОЖЛИВОСТІ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Психологічна допомога складається насамперед із процедур модифікації поведінки, спрямованих на вплив на поведінку. Для покращення уваги, зменшення імпульсивності та розвитку соціальних навичок у дітей з гіперкінетикою розроблено ряд методів поведінкової терапії. Ми також знайомі зі спеціальним «тренуванням тику», заснованим на парадоксальному втручанні для зменшення рухового або голосового тику. Останніми роками стало відомо про ряд протоколів когнітивної поведінкової терапії, які застосовуються на практиці і застосовуються до індивідуальних або групових ситуацій. Динамічна або аналітична психотерапія, групова або сімейна терапія не призначаються при нервово-психічних розладах. Швидше, вони можуть зіграти роль у впливі на вторинні психологічні труднощі, що виникають внаслідок хвороби.
При синдромі Тік-Туретта симптоматичне поліпшення можна очікувати насамперед від антипсихотиків, що діють на дофамінові рецептори (галоперидол, пімозид). Нещодавно було проведено ряд контрольованих досліджень щодо використання сучасних селективних засобів у дитячому віці. Регулювання та моніторинг ліків будуть відповідальністю дитячого психіатра, який має досвід лікування захворювання, хоча сьогодні в багатьох країнах препарат може призначати педіатр або лікар загальної практики. Беручи до уваги побутові умови, ми рекомендуємо педіатрам після відповідної підготовки "обмежена ліцензія" на лікування дитячих психічних розладів, але особливо для гіперкінетичних дітей.
Загальним терапевтичним принципом є те, що ми плануємо свої кроки на основі співпраці дитини, батьків та вихователя, використовуючи перевірені ефективні методи, контролюючи коливання та спонтанний вік симптомів. Пріоритет повинен бути наданий впливу на основні психопатологічні явища, і лише тоді ми можемо розпочати психологічну або спеціальну педагогічну допомогу щодо супутніх захворювань, розладів навчання та навичок, настрою, емоційних та поведінкових розладів.
Доктор Джуліанна Гадорос
Лікарня Вадаскерта, Будапешт
1. Американська психіатрична асоціація: Діагностичний статистичний посібник з психічними розладами, 4-е вид. Вашингтон, Американська психіатрична преса, 1994 рік.
2. Всесвітня організація охорони здоров’я. Міжнародна класифікація хвороб-10, проект глави V: Розлади психіки, поведінки та розвитку. Клінічні описи та діагностичні вказівки. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 1988 рік.
3. Nems Zs, Tárnok Zs, Gádoros J, Sasvári-Székely M. Основні напрямки генетичного вивчення розладу гіперактивності з дефіцитом уваги. Теоретична медицина. 2002; 4: 239-312.
4. Жиль де ла Турет-Ж. E'tude sur unefeference neruseuse caracte'rise'e par de l'incoordination motrice accompagne'e d'echolalie et de copralalie. Арка Нейрол. 1885; 9: 19-42, 158-200.
5. Rózsa S, Gádoros J, Kő N. Діагностична надійність опитувальника щодо поведінки дітей та особливості характеристик на основі кількох джерел інформації. Psychiatria Hungarica. 1999; 14: 375-392.
6. Gádoros J. Особливості обсесивно-компульсивного розладу в дитячому та юнацькому віці. В: Аттіла Немет (ред.). Нав'язливий компульсивний розлад та його межі 63-72. Видавництво Filum, Будапешт, 2000 рік.
7. Хіншоу СП. Втручання в соціальну компетентність та соціальну майстерність. Дитяча Адольська психіатрична клініка НС. 1992; 1: 539-552.
8. Ангольд А, Ерканлі А, Еггер Х.Л. та ін. Стимулююче лікування для дітей: перспектива громади. J Am Acad Child Adol Психіатрія. 2000; 39: 975-984.
9. Buitelaar JK, Danckaerts M, Gillberg C, Zuddas A, Becker K, Bouvard M, Fagan J, Gadoros J, Michelson D, Atomoxetine International Study Group. Проспективна, багатоцентрова, відкрита оцінка атомоксетину у дітей та підлітків із СДУГ, які не належать до Північної Америки. Європейська дитяча та підліткова психіатрія. 2004; 13: 249-57.
10. Babel BT, Németh A, Gádoros J, Bihari K. Терапія синдрому Туретта. Орв Хетіль. 2003; 144: 211-216.